Salir Plantilla para formulario de registro de un paciente Question Title * 1. Nombre completo del paciente Question Title * 2. Correo electrónico: Question Title * 3. Teléfono: Question Title * 4. Dirección Question Title * 5. Fecha de nacimiento Fecha Fecha Question Title * 6. Sexo Hombre Mujer No binario Question Title * 7. Médico de atención primaria Question Title * 8. Número de teléfono del médico de atención primaria Historial de salud Question Title * 9. ¿Actualmente tomas algún medicamento? Sí No Question Title * 10. Motivo del registro del/de la paciente Question Title * 11. Farmacia preferida Question Title * 12. Número de teléfono de la farmacia Nombre completo del contacto de emergencia Question Title * 13. Nombre completo del contacto de emergencia Question Title * 14. Relación con el paciente Question Title * 15. Teléfono del contacto de emergencia Información de seguro Question Title * 16. Compañía de seguro Question Title * 17. N.º de identificación del seguro Question Title * 18. Nombre completo del titular de la póliza Listo