Plantilla para formulario de registro de un paciente

Question Title

* 1. Nombre completo del paciente

Nombre(s)

Apellido(s)

Question Title

* 2. Correo electrónico:

Dirección de correo electrónico

Question Title

* 3. Teléfono:

Código de país

Número de teléfono

Question Title

* 4. Dirección

Dirección (línea 1)

Dirección (línea 2)

Ciudad

Estado

Código postal

País

Question Title

* 5. Fecha de nacimiento

Fecha

Question Title

* 6. Sexo

Hombre

Mujer

No binario

Question Title

* 7. Médico de atención primaria

Nombre(s)

Apellido(s)

Question Title

* 8. Número de teléfono del médico de atención primaria

Código de país

Número de teléfono

Historial de salud

Question Title

* 9. ¿Actualmente tomas algún medicamento?

Sí

Question Title

* 10. Motivo del registro del/de la paciente

Question Title

* 11. Farmacia preferida

Question Title

* 12. Número de teléfono de la farmacia

Código de país

Número de teléfono

Nombre completo del contacto de emergencia

Question Title

* 13. Nombre completo del contacto de emergencia

Nombre(s)

Apellido(s)

Question Title

* 14. Relación con el paciente

Question Title

* 15. Teléfono del contacto de emergencia

Código de país

Número de teléfono

Información de seguro

Question Title

* 16. Compañía de seguro

Question Title

* 17. N.º de identificación del seguro

Question Title

* 18. Nombre completo del titular de la póliza

Nombre(s)

Apellido(s)