Plantilla para formulario de registro de un paciente NOTA: Si la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés) se aplica a tu caso y al uso que harás de SurveyMonkey, NO debes emplear esta plantilla sin 1) una cuenta de SurveyMonkey “habilitada conforme a la HIPAA”, y 2) un contrato de asociado comercial con nosotros, que se pueden adquirir contactando a nuestro equipo de ventas. Consulta nuestra Política de usos aceptables para obtener más información. Question Title * 1. Nombre completo del paciente Question Title * 2. Correo electrónico: Question Title * 3. Teléfono: Question Title * 4. Dirección Question Title * 5. Fecha de nacimiento Fecha Fecha Question Title * 6. Identidad de género Hombre Mujer No binario Prefiero autodescribirme (especifica) Question Title * 7. Médico de atención primaria Question Title * 8. Número de teléfono del médico de atención primaria Historial de salud Question Title * 9. ¿Actualmente estás embarazada? No Sí Question Title * 10. ¿Tienes alguna alergia conocida? No Sí (especifica) Question Title * 11. ¿Alguna vez te has sometido a una cirugía? No Sí (especifica y explica) Question Title * 12. Enumera todos los medicamentos que tomas actualmente: Question Title * 13. ¿Has experimentado alguna de las siguientes condiciones médicas? Accidente cerebrovascular Afección neurológica Ansiedad Asma Ataque al corazón Cáncer Depresión Diabetes Eccema Enfermedad pulmonar Migraña Presión arterial alta Reflujo ácido Úlceras Otras condiciones (especifica) Question Title * 14. Motivo del registro del/de la paciente Question Title * 15. Farmacia preferida Question Title * 16. Número de teléfono de la farmacia Nombre completo del contacto de emergencia Question Title * 17. Nombre completo del contacto de emergencia Question Title * 18. Relación con el paciente Question Title * 19. Teléfono del contacto de emergencia Información de seguro Question Title * 20. Compañía de seguro Question Title * 21. N.º de identificación del seguro Question Title * 22. Nombre completo del titular de la póliza Autorización para divulgar información médica Question Title * 23. Divulgar información a: Question Title * 24. Número de teléfono Question Title * 25. Fax Question Title * 26. Doy mi autorización para que se divulgue mi información médica a la persona mencionada anteriormente: Acepto Question Title * 27. Firma Question Title * 28. Acepto que al ingresar mi nombre arriba estoy proporcionando una firma digital. Acepto Question Title * 29. Ingresa la fecha a continuación. Fecha Fecha Listo