FORMULARIO DE PREINSCRIPCIÓN
Coaching aplicado en salud:
Herramientas para atención efectiva.
6.a edición
Instrucciones:
 
Le solicitamos completar el siguiente formulario con el fin de considerar su aplicación al curso seleccionado. El formulario consta de quince incisos y se estima le tomará aproximadamente seis minutos completarlo.

La información proporcionada será almacenada en el registro académico del INCAP y utilizada para generar y enviar las comunicaciones relacionadas al curso seleccionado; por lo que solicitamos verificarla una vez la haya completado. Al finalizar favor hacer clic en la opción LISTO para que sus respuestas sean almacenadas.

¡Agradecemos su interés!

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* 1. Nombre(s) y apellido(s):

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* 2. Su nombre completo como aparecerá en el diploma de aprobación: 

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* 3. Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

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* 4. Género

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* 5. País de residencia:

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* 6. Direción de correo electrónico (e-mail):

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* 7. Números de teléfonos (Favor ingresar código de ciudad, si aplica):

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* 8. Último grado académico:

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* 9. Profesión:

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* 10. Especialización:

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* 11. Información laboral:

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* 12. ¿Usted ha cursado algún programa educativo ofrecido por el INCAP?

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* 13. ¿En cuántos cursos o programas educativos ofrecidos por el INCAP ha participado?

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* 14. ¿Cómo se enteró de la convocatoria?

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* 15. Indique si autoriza agregar su información a la base de datos del INCAP para difusión de próximas convocatorias:

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* 16. Verificación de datos

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