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* 1. Nombre y apellidos

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* 2. Provincia

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* 3. Teléfono de contacto

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* 4. Email

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* 5. ¿Ha sido víctima de un accidente de tráfico?

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* 6. ¿Conduce habitualmente?

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* 7. ¿Conduce sólo por lugares cercanos, conocidos o donde se siente seguro/a?

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* 8. ¿Cuándo se plantea que tiene que conducir por lugares no conocidos se pone nervios/a?

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* 9. ¿Se considera incapaz de superar sus problemas de conducción?

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* 10. ¿Siente miedo a provocar o sufrir un accidente?

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* 11. ¿Tiene miedo de llevar a otras personas con usted y provocar un accidente que les afecte?

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* 12. ¿Tiene miedo a circular por autovías o autopistas?

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* 13. Cuando circula a una velocidad superior a 100 km / h, ¿siente que se va a marear o a perder el control?

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* 14. ¿Ha sufrido algún ataque de pánico al volante o la sensación de tener que parar urgentemente por encontrarse muy mal?

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* 15. Cuando conduce ¿padece síntomas de ansiedad como sudoración, tensión muscular, sensación de mareo, hormigueos, etc.?

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* 16. ¿Tiene miedo a pasar por encima de puentes o elevaciones de la vía?

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* 17. ¿Siente miedo al atravesar un túnel del que no vea la salida?

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* 18. ¿Se asusta cuando tiene que bajar por una pendiente muy pronunciada?

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* 19. ¿No le gusta conducir de noche, o incluso no se atreve a hacerlo?

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* 20. ¿Siente un miedo intenso a conducir bajo situaciones climatológicas adversas, lluvia, niebla, nieve...?

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* 21. ¿Siente miedo al adelantar a un camión o autobús?

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* 22. Cuando conduce por una carretera sin arcén o con arcén insuficiente para parar ¿se pone nervioso?

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* 23. ¿Tiene sensaciones de vértigo cuando se encuentra solo/a en una autovía y percibe el campo de visión-circulación muy abierto?

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* 24. ¿Siente que los demás conductores son conscientes de sus problemas a la hora de conducir?

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* 25. Cuando está sintiendo miedo al conducir, ¿piensa que la actitud de los otros conductores va en su contra (pitidos, poca distancia de seguridad,...)?

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* 26. ¿Se siente incómodo/a si tiene que ralentizar la marcha de otros vehículos o incluso hacerlos parar?

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* 27. ¿Percibe que con la edad va perdiendo reflejos y le cuesta más manejar el vehículo de forma segura?

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* 28. Aceptación de la política de privacidad

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