Preinscripción de la vacuna COVID-19 del condado de Sandusky

Si se encuentra en la Fase 1B, favor de llenar el formulario de abajo para preinscribirse para la vacunación Covid19 en el condado de Sandusky. Esto es SOLO una preinscripción. Esto NO es garantía de una cita para recibir la vacuna COVID-19.

Fase 1B:
Personas de 65 años de edad o mayor
Personas que viven con grave enfermedades cogenito, discapicidad de desarollo, o inicio temprano de condiciónes medicas.
Adultos que trabajan en escuelas (K-12)

Complete este formulario para cada persona que necesite preinscribirse para la vacuna. No hay ningún cargo para el paciente por la vacuna.

Si trabaja para una escuela localizado en el condado de Sandusky, espere a recibir noticias de su superintendente sobre cómo registrarse para la vacuna COVID-19. NO COMPLETE ESTE FORMULARIO.

El Departamento de Salud Pública del Condado de Sandusky no es responsable de la información ingresada incorrectamente en este formulario. Vuelva a verificar para asegurarse de que toda la información se haya ingresado correctamente. El Departamento de Salud Pública del Condado de Sandusky, el Hospital Bellevue o el Hospital ProMedica Memorial se comunicarán con las personas por teléfono para programar su cita.

Question Title

* 1. ¿Cuál de las siguientes opciones describe a la persona que se va a vacunar? Seleccione todas las que correspondan?

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* 2. Nombre y apellido de la persona que se va a vacunar.

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* 3. ¿Cual es el nombre de la persona que va arreglar la cita? Si va a programar la cita usted mismo, ingrese "yo mismo" en el cuadro de comentarios?

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* 4. ¿Cuál es el mejor número de teléfono para llamar para arreglar la cita? Se debe incluir el código de área. Utilice el formato (555-555-5555). Vuelva a verificar el número de teléfono para asegurarse de que sea correcto?

Question Title

* 5. Dirección de correo electrónico de la persona arreglando la cita para la vacuna. Si no hay correo electrónico, ingrese NA en el cuadro de comentarios.

Question Title

* 6. Fecha de nacimiento de la persona que se va a vacunar. Proporcione mes, día y año.

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* 7. Proporcione la información de contacto de la persona que se va a vacunar. Si la persona que está siendo vacunada no tiene una dirección de correo electrónico o un número de teléfono, ingrese NA en ese cuadro de comentarios.

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* 8. ¿Cual es su lugar preferido en recibir su vacuna?  Esto no es garantia
que el lugar que escogío sera el lugar donde puede recibir su vacuna?

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* 9. He verificado dos veces la información que ingresé en este formulario y acepto que es correcta. Entiendo que cualquier información que no se haya ingresado correctamente puede resultar en que SCPH no pueda programar la vacunación COVID-19. Sé que la Salud Pública del Condado de Sandusky no es responsable de ninguna información que no se haya ingresado correctamente.

También entiendo que completar este formulario es solo una preinscripción y no garantiza una cita para recibir la vacuna COVID-19. Por favor sea paciente. Los tiempos de espera pueden ser largos. Nos comunicaremos con usted para programar una cita basada en la implementación de la Fase 1B y la disponibilidad de las vacunas COVID-19. Toda la distribución de vacunas está sujeta a la disponibilidad de las dosis proporcionadas por el estado de Ohio a SCPH.

El Departamento de Salud Pública del Condado de Sandusky coordinará el calendario de vacunación COVID-19 con el Hospital Bellevue, el Hospital Promedica Memorial y los Servicios de Salud Comunitarios para la Fase 1B. Es posible que una de estas agencias se comunique con usted para programar la vacunación COVID-19.

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