Formato 1 
FORMATO DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL

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* 1. LUGAR:

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* 2. INGRESA LA FECHA EN QUE ESTÁS LLENADO ESTE REGISTRO:

Fecha
COORDINACIÓN GENERAL DE POLÍTICA DEL USUARIO DEL INSTITUTO FEDERAL DE TELECOMUNICACIONES
PRESENTE
POR MEDIO DE LA PRESENTE HAGO CONSTAR Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE LA PERSONA QUE SUSCRIBE:

DATOS GENERALES DE LA PERSONA PARTICIPANTE:

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* 3. NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA PARTICIPANTE:

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* 4. EDAD:

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* 5. FECHA NACIMIENTO (DD/MM/AAAA):

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* 6. SEXO:

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* 7. CATEGORÍA: MARCA LA CATEGORÍA CORRESPONDIENTE

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* 8. ORIGINARIO DE:

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* 9. DOMICILIO:

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* 10. EN CASO DE SER CALLE INNOMINADA, SIN NÚMERO O RANCHERÍA, SEÑALAR DOMICILIO CONOCIDO Y REFERENCIAS:

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* 12. TELÉFONO DE CONTACTO (1):

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* 13. TELÉFONO DE CONTACTO (2) (Opcional):

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* 14. CORREO ELECTRÓNICO 1:

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* 15. CORREO ELECTRÓNICO (2) (Opcional):

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* 16. BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD SEÑALO QUE PERTENEZCO A UN PUEBLO, COMUNIDAD INDÍGENA O AFROMEXICANO.

La persona participante señala bajo protesta de decir verdad que:

1. NO NEXOS DE CONSANGUINEIDAD: No laboro en el Instituto Federal de Telecomunicaciones (IFT) ni las instituciones convocantes y que de igual forma no cuento con nexos de parentesco por consanguineidad ni por afinidad hasta cuarto grado con las instituciones señaladas.

2. CUMPLE REQUISITOS: Cumplo con los requisitos señalados en la Bases de la Convocatoria para poder participar en el Concurso Nacional de video “Navega seguro, seguro lo logras”.

3. AUTORÍA: Soy autor(a) de la obra que se presentará para participar en el Concurso Nacional de video “Navega seguro, seguro lo logras”; que no he participado con la misma en otro concurso; que no he cedido previamente los derechos de este y libero de cualquier responsabilidad en materia de Derechos de Autor al Instituto Federal de Telecomunicaciones.

4. CESIÓN DE DERECHOS PATRIMONIALES: Con fundamento en lo dispuesto por los artículos 24, 25, 26, 27, 30, 31, 33 y 35 de la Ley Federal del Derecho de Autor; autorizo al Instituto Federal de Telecomunicaciones la utilización, reproducción, transmisión y/o retransmisión del video que presente para participar por cualquier medio y en cualquier momento, que dichas acciones generen sin costo alguno.

5. AUTORIZACIÓN DE FILAMCIONES PARA PERSONAS QUE APARECEN EN EL VIDEO: A través de este documento expreso y brindo mi completo consentimiento, al Instituto Federal de Telecomunicaciones (IFT), para el uso o reproducción de las secuencias filmadas en vídeo, fotografías o grabaciones de la voz de mi persona. Lo anterior, de acuerdo con lo establecido en el artículo 87 de la Ley Federal del Derecho de Autor. No existe ninguna especificación geográfica en cuanto a dónde se puede distribuir este material.

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* 17. NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA PARTICIPANTE:

En caso de ser menor de edad:

Por medio de la presente otorgo autorización a mi hijo (a), la persona participante para que participe en el Concurso Nacional de Video del IFT: “Navega seguro, seguro lo logras”.

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* 18. INGRESO LOS SIGUIENTES DATOS

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* 19. ACEPTACACIÓN DE CONFORMIDAD

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* 20. En caso de que firme uno solo de los padres, indicar la razón, y en su caso, manifestar bajo protesta de decir verdad que cuenta con la aprobación del padre que no firma en el siguiente espacio:

Recuerda que, en caso de resultar ganador(a), deberás presentar este formato en original con las firmas e identificaciones oficiales correspondientes.

El único formato que debes agregar al momento de enviar tu video es el denominado “Formato de elementos” disponible en las bases de participación.

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