COVID-19 Clientes AutoMás

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Question Title

* 1. Sede

Question Title

* 2. Nombre

Nombre

Numero de Identificación

Número de teléfono

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* 3. EPS

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* 4. ¿usted Ingresa en Carácter de ?

Cliente

Visitante

Contratista

Question Title

* 5. Ha presentado en los últimos días síntomas relacionados con covid-19 tales comoHa presentado en los últimos días síntomas relacionados con covid-19 tales como

Fiebre

Dolor de Garganta

Tos

Escalofrios

Dolor Muscular

Ninguna

Question Title

* 6. ¿Estuvo en contacto con personas catalogadas como casos sospechosos para covid-19 en los últimos 30 días?

Si

No

Question Title

* 7. ¿Ha sido diagnosticado con COVID-19 en los últimos 30 días?

Si

No

Question Title

* 8. Número de contacto a quien llamar en caso de emergencia.