Inscripción CSPA16 Question Title * 1. Datos de contacto: de la persona que va a hacer el curso, sobre todo la dirección de correo electrónico pues es un dato fundamental.Si tramita la matrícula en nombre de otra persona, al final del formulario lo podrá indicar así como la petición de factura si lo necesita. Nombre y Apellidos * Hospital/Institución * Dirección Dirección 2 Ciudad/Localidad * Estado/Provincia * Código postal País * Dirección de correo electrónico * Número de teléfono Question Title * 2. Seleccione la modalidad de curso a la que desea matricularse Curso Estándar: 350€ Curso Estándar con opción de descuento por ser Hospital Activo 2020: 250€**Consúltenos en caso de duda Curso Estándar Institución participante en programa de rescate de hospitales3 matrículas al precio de 2**Consúltenos en caso de duda Question Title * 3. Profesión Médico especialista (Staff) Médico residente Enfermera / DUE Estudiante Otro (especifique) Question Title * 4. Especialidad (si procede) Anestesiología Cuidados Críticos Urgencias Cirugía Otro (especifique) Question Title * 5. Acepto las condiciones de Cancelación(Descargar condiciones de cancelación) Sí Question Title * 6. Formas de pago Transferencia:Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR)Banco SantanderIBAN ES63 0049 6612 18 2416 014 392*Haga constar en observaciones:-Nombre completo de alumno - Inscripción curso CSPA16. PayPal:Si desea pagar por PayPal envíenos un correo electrónico solicitándolo para poder emitir la orden. Recuerde que al importe final le tendremos que sumar unos gastos del 5% que es lo que PayPal nos cobra a nosotros por la gestión. Tarjeta bancaria:A través de la tienda de nuestra página hermana Anestesiar.org: https://shop.anestesiar.org/tienda/curso-seguridad-paciente-anestesia/ Question Title * 7. Comentarios u observaciones a tener en cuenta Question Title * 8. Quién tramita la matrícula en el curso Soy el propio alumno No soy el alumno, pero estoy tramitándola en su nombre Question Title * 9. Datos de facturación (opcional) Nombre Empresa Dirección Dirección 2 Ciudad/Localidad Estado/Provincia Código postal País Dirección de correo electrónico Número de teléfono Question Title * 10. CIF/NIF si requiere factura de la matrícula Page1 / 1 100% of survey complete. Enviar