FORMULARIO DE PARTICIPACIÓN PROYECTO LIPIDNOVA

Question Title

* 1. Nombre completo

Question Title

* 2. Especialidad

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* 3. Centro de Trabajo

Question Title

* 4. Mail

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* 5. Teléfono

Question Title

* 6. Es residente

Sí

No

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* 7. Adjuntar carta de motivación
Si es en formato vídeo deberá enviarse a lipidnova@grupomayo.com

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* 8. Publicación en revistas indexadas con factor de impacto.
Marque la casilla del tipo de publicación.
A: el solicitante es el primer, segundo o último firmante. B: otras situaciones.

	Original o revisiones sistemáticas - A	Original o revisiones sistemáticas - B	Revisión editorial - A	Revisión editorial - B	Otro tipo de publicación - A	Otro tipo de publicación - B
1	1 Original o revisiones sistemáticas - A	1 Original o revisiones sistemáticas - B	1 Revisión editorial - A	1 Revisión editorial - B	1 Otro tipo de publicación - A	1 Otro tipo de publicación - B
Referencia
2	2 Original o revisiones sistemáticas - A	2 Original o revisiones sistemáticas - B	2 Revisión editorial - A	2 Revisión editorial - B	2 Otro tipo de publicación - A	2 Otro tipo de publicación - B
Referencia
3	3 Original o revisiones sistemáticas - A	3 Original o revisiones sistemáticas - B	3 Revisión editorial - A	3 Revisión editorial - B	3 Otro tipo de publicación - A	3 Otro tipo de publicación - B
Referencia
4	4 Original o revisiones sistemáticas - A	4 Original o revisiones sistemáticas - B	4 Revisión editorial - A	4 Revisión editorial - B	4 Otro tipo de publicación - A	4 Otro tipo de publicación - B
Referencia
5	5 Original o revisiones sistemáticas - A	5 Original o revisiones sistemáticas - B	5 Revisión editorial - A	5 Revisión editorial - B	5 Otro tipo de publicación - A	5 Otro tipo de publicación - B
Referencia

Question Title

* 9. Publicación en revistas indexadas sin factor de impacto.
Marque la casilla del tipo de publicación.
A: el solicitante es el primer, segundo o último firmante. B: otras situaciones.

	Original o revisiones sistemáticas - A	Original o revisiones sistemáticas - B	Revisión editorial - A	Revisión editorial - B	Otro tipo de publicación - A	Otro tipo de publicación - B
1	1 Original o revisiones sistemáticas - A	1 Original o revisiones sistemáticas - B	1 Revisión editorial - A	1 Revisión editorial - B	1 Otro tipo de publicación - A	1 Otro tipo de publicación - B
Referencia
2	2 Original o revisiones sistemáticas - A	2 Original o revisiones sistemáticas - B	2 Revisión editorial - A	2 Revisión editorial - B	2 Otro tipo de publicación - A	2 Otro tipo de publicación - B
Referencia
3	3 Original o revisiones sistemáticas - A	3 Original o revisiones sistemáticas - B	3 Revisión editorial - A	3 Revisión editorial - B	3 Otro tipo de publicación - A	3 Otro tipo de publicación - B
Referencia
4	4 Original o revisiones sistemáticas - A	4 Original o revisiones sistemáticas - B	4 Revisión editorial - A	4 Revisión editorial - B	4 Otro tipo de publicación - A	4 Otro tipo de publicación - B
Referencia
5	5 Original o revisiones sistemáticas - A	5 Original o revisiones sistemáticas - B	5 Revisión editorial - A	5 Revisión editorial - B	5 Otro tipo de publicación - A	5 Otro tipo de publicación - B
Referencia

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* 10. Libros o publicaciones
Participación como autor en algún capítulo de libro o publicación relacionado con la lipidología.

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* 11. Tesis doctoral-1
Se debe aportar documentación acreditativa. Marque la casilla correspondiente y complete la información.

	Tesis doctoral	Tesis doctoral europea / internacional	Premio extraordinario de doctorado
1	1 Tesis doctoral	1 Tesis doctoral europea / internacional	1 Premio extraordinario de doctorado
Título y año

Question Title

* 12. Adjuntar archivo - 1

Question Title

* 13. Tesis doctoral-2
Se debe aportar documentación acreditativa. Marque la casilla correspondiente y complete la información.

	Tesis doctoral	Tesis doctoral europea / internacional	Premio extraordinario de doctorado
1	1 Tesis doctoral	1 Tesis doctoral europea / internacional	1 Premio extraordinario de doctorado
Título y año

Question Title

* 14. Adjuntar archivo - 2

Question Title

* 15. Tesis doctoral-3
Se debe aportar documentación acreditativa. Marque la casilla correspondiente y complete la información.

	Tesis doctoral	Tesis doctoral europea / internacional	Premio extraordinario de doctorado
1	1 Tesis doctoral	1 Tesis doctoral europea / internacional	1 Premio extraordinario de doctorado
Título y año

Question Title

* 16. Adjuntar archivo - 3

Question Title

* 17. Tesis doctoral-4
Se debe aportar documentación acreditativa. Marque la casilla correspondiente y complete la información.

	Tesis doctoral	Tesis doctoral europea / internacional	Premio extraordinario de doctorado
1	1 Tesis doctoral	1 Tesis doctoral europea / internacional	1 Premio extraordinario de doctorado
Título y año

Question Title

* 18. Adjuntar archivo-4

Question Title

* 19. Tesis doctoral-5
Se debe aportar documentación acreditativa. Marque la casilla correspondiente y complete la información.

	Tesis doctoral	Tesis doctoral europea / internacional	Premio extraordinario de doctorado
1	1 Tesis doctoral	1 Tesis doctoral europea / internacional	1 Premio extraordinario de doctorado
Título y año

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* 20. Adjuntar archivo-5

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* 21. Revisor de revista científica en los últimos 5 años

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* 22. Proyectos de investigación
No se considerarán renovaciones ni prórrogas.
Investigador principal

Sí

No

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* 23. Proyectos de investigación
No se considerarán renovaciones ni prórrogas.

	Con financiación pública	Sin financiación pública
1	1 Con financiación pública	1 Sin financiación pública
Título y año
2	2 Con financiación pública	2 Sin financiación pública
Título y año
3	3 Con financiación pública	3 Sin financiación pública
Título y año
4	4 Con financiación pública	4 Sin financiación pública
Título y año
5	5 Con financiación pública	5 Sin financiación pública
Título y año

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* 24. Participación en ensayos y/o estudios clínicos

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* 25. Participación en cursos/jornadas/congresos sobre lipidología-1
Se debe aportar documentación acreditativa.

	Como asistente	Como profesor/ponente
1	1 Como asistente	1 Como profesor/ponente
Título el curso/jornada/congreso y año

Question Title

* 26. Adjuntar archivo - 1

Question Title

* 27. Participación en cursos/jornadas/congresos sobre lipidología-2
Se debe aportar documentación acreditativa.

	Como asistente	Como profesor/ponente
1	1 Como asistente	1 Como profesor/ponente
Título el curso/jornada/congreso y año

Question Title

* 28. Adjuntar archivo - 2

Question Title

* 29. Participación en cursos/jornadas/congresos sobre lipidología-3
Se debe aportar documentación acreditativa.

	Como asistente	Como profesor/ponente
1	1 Como asistente	1 Como profesor/ponente
Título el curso/jornada/congreso y año

Question Title

* 30. Adjuntar archivo - 3

Question Title

* 31. Participación en cursos/jornadas/congresos sobre lipidología-4
Se debe aportar documentación acreditativa.

	Como asistente	Como profesor/ponente
1	1 Como asistente	1 Como profesor/ponente
Título el curso/jornada/congreso y año

Question Title

* 32. Adjuntar archivo - 4

Question Title

* 33. Participación en cursos/jornadas/congresos sobre lipidología-5
Se debe aportar documentación acreditativa.

	Como asistente	Como profesor/ponente
1	1 Como asistente	1 Como profesor/ponente
Título el curso/jornada/congreso y año

Question Title

* 34. Adjuntar archivo - 5

Question Title

* 35. ¿Forma parte de una consulta monográfica o de una Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular?

Sí

No

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* 36. ¿Ha realizado un máster o formación de experto en riesgo vascular?

Sí

No

En caso afirmativo, indique cuál es:

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* 37. ¿Tiene disponibilidad para participar en las reuniones del Programa (ver calendario)?

Sí

No

Si no ha podido adjuntar los archivos necesarios puede enviarlos a lipidnova@grupomayo.com