Recibiremos solicitudes hasta el 30 de noviembre 2024

En este formulario, puede solicitar el pago de inscripción en competiciones deportivas.

Las solicitudes estarán sujetas a aprobación.
Oportunamente se le contactará para informarle.

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* 1. Nombre y apellidos de la persona asociada:

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* 2. Número de cédula:

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* 3. Fecha de nacimiento:
(día/mes/año)

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* 4. Correo electrónico:

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* 5. Teléfono:

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* 6. Dirección:
Provincia, cantón, distrito y señas

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* 7. Utilice este espacio para explicar con detalle el nombre de la competencia, fecha, lugar y hora.

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* 8. Indique el costo de la inscripción:

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* 9. Si la competencia tiene póliza, indique el nombre y apellidos de la persona beneficiaria:

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* 10. Número de cédula de la persona beneficiaria de su póliza:
Ejemplo de formato: 1-1111-1111

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* 11. Indicar su parentesco con la persona beneficiaria de su póliza:

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* 12. ASEFEMSA se reserva el derecho de verificar la veracidad de la información que brindé y ACEPTO que, en caso de no ser correcta, se me pueda cobrar el servicio o solicitar la devolución del patrocinio. De la misma manera, ACEPTO el cobro del monto equivalente, en caso de no participar en la competición.

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