Question Title

* 1. Usted es residente del Condado Miami-Dade?

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* 2. Usted está infectado con el VIH, el virus que causa el SIDA?

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* 3. Cuál de las siguientes opciones lo describe mejor a usted? Por favor señale solamente una de las siguientes opciones.

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* 4. Cuántos años tiene usted?

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* 5. Cuál de las siguientes opciones lo describe mejor a usted?  Por favor señale solamente a una de las siguientes opciones.

Question Title

* 6. Cuál de las siguientes opciones lo describe mejor a usted? Por favor marque todas las opciones que se apliquen a usted.

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* 7. Usted habla inglés la mayoría del tiempo?

Question Title

* 8. Cuantas personas hay en su hogar?

  1 2 3 4 5 6 7 8
Mi esposo/a o mi compañero/a (indique 1)
Indique el número de menores de 17 años de edad viviendo en su hogar.
Indique el número de otras personas viviendo en su hogar de 18 a 24 años de edad.
Indique el número de otras personas viviendo en su hogar de 25 años o más de edad.
Cuál es el número total de persons viviendo en su hogar?

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* 9. Algunos de los adultos o niños que vivien con usted también viven con el VIH/SIDA?

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* 10. Incluyendolo/a a usted, cuantos adultos en su familia inmediata comparten dinero y también los gastos del hogar? Si su hogar consiste solamente de su persona, anote 1.

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* 11. Incluyendo el día de hoy, cuántas veces en los últimos tres meses ha visitado a su médico, al asistente del médico, una enfermera, o una clínica médica para tratamientos relacionados a la VIH? (Puede proveer un estimado.)

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* 12. Utilizando una escala del 1 al 10, en donde el 1 es ningún problema médico y el 10 es problemas médicos muy severos, en que estado de salud se encuentra usted ahora?

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* 13. Por favor indique cuales le aplican a usted en la lista siguiente. Por favor también indique, al lado de la condición o condiciones que le apliquen a usted, si usted QUIERE asistencia o tratamiento para ésta condición de salud.

  Si/No Necesita o quiere asistencia?
Fuera de mi diagnóstico de VIH/SIDA, tengo otra enfermedad que me desabilita (tal como diabetes, hepatitis, cáncer, etc.)
Fuera de mi diagnóstico de VIH/SIDA, tengo otra enfermedad que NO me desabilita tal como diabetes, hepatitis, cáncer, etc.)
Yo estoy desabilitado por una depresión fuerte
Yo esoty desabilitado por otra enfermedad mental
Yo tengo PTSD
Yo tengo una discapacidad de aprendizaje
Soy ciego/a
Soy sordo/a
Mi uso en estos momentos de drogas y/o alcohol
Mi uso anterior de drogas y/o alcohol

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* 14. Usted tiene condiciones que le afecta sus necesidades en una vivienda o su abilidad de conseguir y mantener una vivienda?

  Si/No
Yo tengo síntomas de VIH/SIDA, tales como fatiga o demensia.
Yo tengo otros impedimentos físicos que afectan mi capacidad para moverme.
Yo tengo un deterioro cognitivo como problemas con mi memoria o pensamiento.
Yo padezco de depresión o de una enfermedad mental.
Yo tengo otra condición que me afecta mis necesidades de vivienda.

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* 15. Su situación de vivienda en estos momentos le afecta su habilidad de ir a su médico de VIH/SIDA o otro proveedor de servicios medicos para mantener su salud?

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* 16. Su situación de vivienda en estos momentos le afecta su habilidad de tomar sus medicamentos de VIH/SIDA?

  Si/No
Yo vivo con familiares que no saben que yo so VIH+.
Yo vivo con un compañero/a de vivienda que no sabe que yo soy VIH+.
Yo estoy sin hogar y viviendo en la calle.
Yo estoy sin hogar y viviendo en un refugio temporal.
Yo estoy sin hogar y viviendo en un programa de vivienda temporal (transicional).
Mi vivienda cambia y es inestable.
Yo no tengo suficiente espacio personal para guardar mis medicamentos (refrigerador, espacio privado, etc.).

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* 17. Que tan fácil es encontrar una vivienda diseñada para una persona con una condición o discapacidad física?

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* 18. Usted ha estado en un programa residencial o en un hospital o unidad de crisis por nerviosismo, ansiedad, depresión, o una enfermedad mental?

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* 19. Usted ha estado en un programa residencial para el tratamiento de problemas relacionados a las drogas o el alcohol?

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* 20. Si usted contesto que SI a la pregunta #18 ó #19, usted perdió su vivienda antes de entrar en el programa residencial para recibir tratamiento?

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* 21. A usted le pagan por algún trabajo?

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* 22. Si usted NO esta trabanjando ahora, le gustaría regresar a la fuerza laboral?

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* 23. Cual es el ingreso mensual TOTAL (incluyendo todas las fuentes de ingreso posibles sin incluir los sellos alimenticios) de todos los adultos de su hogar que comparten dinero para pagar los gastos de su hogar?

Question Title

* 24. Por favor marque todas las opciones que usted recibe en cuanto a ingresos/beneficios or seguro de salud de los siguientes programas.

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* 25. Si usted NO recibe beneficios de incapacidad de SSI or SSDI, ha aplicado para esos beneficios antes?

Question Title

* 26. Por favor conteste las siguientes preguntas para ayudarnos a entender mejor su situación financiera.

Question Title

* 27. Por favor haga un círculo alrededor del último grado escolar que usted haya terminado:

Question Title

* 28. Yo fui condenado por un delito menor y he cumplido una condena en la cárcel (por favor nos dice cuántas veces).

Question Title

* 29. Yo fui condenado por un delito grave y he cumplido una condena en la prisión (por favor nos dice cuántas veces).

Question Title

* 30. Si usted ha estado en la cárcel/prisión, cuándo fue la última ves que fue dejado en libertad de la cárcel/prisión?

Question Title

* 31. Por favor indique las ofensas por el cual usted fue condenado, y detalle si esta(s) fue/fueron por delito menor o delito grave?

  Misdemeanor (Si/No) Felony (Si/No)
Relacionado con el uso o venta de drogas
Prostitución
Robo
Robo Armado
Ofensa Sexual
Batería u Otra Ofensa Violenta
Homicidio Por favor circule: 1ro, 2do, 3 grado

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* 32. Cuál es el nombre de la ciudad/el vecindario en donde vive ahora:

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* 33. Por favor marque la situación que mejor describa su vivienda actualmente.

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* 34. En el sitio en donde usted vive actualmente, tiene algunos de los siguientes problemas?

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* 35. Usted ha considerado mudarse de su edificio o vecindad/barrio por alguno(s) de las siguientes condiciones:

  En su barrio/vecindad (Si) En su edificio (Si)
Actividad de drogas
Actividad criminal
Violencia
Prostitución
Mucho ruido
Gangas
Acoso en la calle o muchas personas congregadas
Estigma por mi estado de salud (VIH/SIDA)
Acoso físico
No puedo caminar al transporte público sin peligro
No tengo acceso al transporte público

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* 36. El gobierno u otra organización paga o le ayuda a pagar por su vivienda?

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* 37. Si el gobierno u otra organización está pagando, o ayuda a pagar, para su vivienda, por favor marque todas las respuestas que son verdaderas acerca de usted:

Question Title

* 38. Usted está en alguna lista de espera para recibir asistencia del gobierno para pagar, o ayudar a pagar, los gastos relacionadas a una vivienda?

Question Title

* 39. Si no está en ninguna lista de espera para el gobierno u otra ayuda para pagar, o pagar por una parte de, sus gastos de vivienda, por favor marque todas las respuestas que son verdaderas acerca de usted:

Question Title

* 40. Si ha movido en los últimos tres años, ¿cuántas veces ha movido?

Question Title

* 41. Por favor marque todas las respuestas que le apliquen a usted.

Question Title

* 42. Usted se fue de su ultima vivienda por que su pareja/esposo/esposa o otra persona en su familia le estaba agrediendo o acosando? Agredir o acosar incluye ser empujado/a golpeado/a, herido/a con cuchillo o pistola, violado/a, etc.

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* 43. Usted ha estado sin hogar alguna ves (queriendo decir durmiendo en un lugar en donde no se vive tal como un carro, en un parque, en las calles, o en un refugio temporal de emergencia)?

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* 44. Cuántas veces has estado sin hogar?

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* 45. ¿Cuánto tiempo estuvo sin hogar cada vez que estuvo sin hogar en los últimos tres años?

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* 46. Yo estuve sin hogar por las siguientes razones (por favor marque todas las opciones que le apliquen a su situación la última vez que usted estuvo sin hogar):

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* 47. Si usted de ha quedado en un refugio temporal o en un programa de vivienda, se siente cómodo incómodo compartiendo sobre su VIH/SIDA con los trabajdores sociales en este sitio?

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* 48. Usted ha tenido un problema con su arrendador hablando con otras personas sobre su diagnóstico de VIH/SIDA sin consultar con usted?

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* 49. Usted sospecha que ha sido víctima de discriminación en cuanto a su selección o rentención de vivienda?

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* 50. Por favor marque todas las razones por el cual le costó trabajo conseguir vivienda.

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* 51. Si usted ha sido víctima de discriminación en cuanto a su selección o retención de vivienda, que hizo en relación a esta discriminación? Por favor marque todas las opciones que se apliquen a usted.

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* 52. 33.  Ha tenido otras experiencias que le dificultaron conseguir una vivienda?

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* 53. Usted tiene algún problema con su estado migratorio o falta de documentos legales relacionados con su residencia legal que le afecte su habilidad de obtener una vivienda?

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* 54. 33. En estos momentos, usted prefiere:

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* 55. Ademas de mi respuesta anterior, también prefiero:

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* 56. Si usted estuviera que mudarse el próximo mes a una vivienda con un alquiler razonable, a dónde prefiere mudarse?

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* 57. Usted utilizaría los siguientes servicios de vivienda? Por favor marque ‘Si’ o ‘No’ para cada respuesta.

  Si/No
Ayuda para encontrar vivienda o servicios de referencia, tales como listas de apartamentos o casas que usted puede ser capaz de pagar.
Ayuda para encontrar un compañero de habitación o apartamento en busca de nuevo compañero de cuarto.
Alguién que me lleve para poder ver viviendas disponibles.
Ayuda con llenar solicitudes de vivienda y otros formularios.
Ayuda para reparar mi crédito.
Ayuda para limpiar mi historial criminal
Asistencia con el primer y último mes de alquiler y depósito de seguridad.
Ayuda con la revisión o la negociación de arrendamiento con un gerente propietario / propiedad.

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* 58. Nos interesa saber que servicios recibe usted y que servicios necesita. Por cada uno de los servicios incluídos en la tabla de abajo, por favor indique si está recibiendo suficiente servicios, si le hace falta el servicio pero no lo logra conseguir, o si no le hace falta el servicio. (Sólo marque lo que usted necesite, no lo que usted piensa que otros necesitan.)

  Cuales de estos servicios usted recibe en estos momentos (marque todos los que le apliquen) Que 3 servicios de las siguientes opciones son mas importantes hacia la estabilzacion de su vivienda
Administrador/a de caso
Cuidado medico
Ayuda manejando mis medicamentos
Tratamiento/conserjeria de salud mental
Grupo de apoyo para personas que han abusado de substancias
Apoyo religioso o espiritual
Grupo de apoyo
Grupo de apoyo para ex-delincuentes
Asistencia con la comida
Alguien que venga a mi casa y me cuide periódicamente, ayude
Programa de entrenamiento para empleo
Asistencia de emergencia para mi renta
Asistencia con la renta todos los meses
Asistencia hacia resolver un conflicto con mi arrendador
Asistencia hacia hacerle modificaciones a mi vivienda para que pueda utilizar el espacio comodamente
Ayuda con manejar mi dinero
Cuidado infantile
Asistencia para reencontrarme con mis hijos
Clases de habilitación para padres
Transporte
Ayuda legal

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